School

Hoe gaat het op school?

Mijn kind gaat over het algemeen met plezier naar school Er zijn zorgen over de relatie met leerkracht(en) en/of klasgenoten Er is sprake (geweest) van schoolwisseling(en) Toelichting (alleen bij aangevinkte items hierboven)

Reden van aanmelding

Waar maakt u zich zorgen over?

Meerdere aankruisen mogelijk.

Emotioneel (bijv. faalangst, verdriet, boosheid, buikpijn van spanning) Leren (lezen, rekenen, spellen, schrijven) Concentratie (chaotisch, snel afgeleid, niet stil kunnen zitten) Beweging/motoriek (onhandig, vaak vallen, laat leren fietsen, schrijfmotoriek) Lichamelijk (buikpijn, hoofdpijn zonder duidelijke oorzaak) Anders, namelijk Korte omschrijving van de belangrijkste reden voor aanmelding * Sinds wanneer speelt dit, en wat heeft u al geprobeerd?

Diagnose & behandeling

Is er al iets bekend?

Er is een diagnose gesteld (bijv. dyslexie, dyscalculie, DCD, AD(H)D, ASS) Zo ja: welke, wanneer en door wie? Mijn kind gebruikt medicatie Mijn kind heeft al eerdere therapie/begeleiding gehad Toelichting bij aangevinkte items

Ontwikkeling

Vroege ontwikkeling

Kruis aan wat van toepassing was of is.

Zwangerschap/bevalling verliepen met bijzonderheden (bijv. stuitligging, spoedbevalling, navelstreng om de hals) Moeizame babytijd (veel huilen, reflux, voedings- of slaapproblemen) Voorkeurshouding en/of afgeplat hoofdje als baby Weinig of niet gekropen Motoriek verliep laat (lopen, fietsen, tekenen) Veel op de tenen gelopen Regelmatig oorontstekingen gehad Spraak-/taalontwikkeling verliep vertraagd Zindelijkheidstraining verliep moeizaam Moeite met aankleden/zelfredzaamheid Ingrijpende gebeurtenis meegemaakt (ongeluk, ziekenhuisopname, ziekte e.d.) Toelichting bij aangevinkte items (kort)

Gedrag & gevoeligheid

Hoe is uw kind, en hoe gaat het met anderen om?

Schrikt snel / is gevoelig voor harde geluiden Heeft tijd nodig om te wennen aan nieuwe situaties Is perfectionistisch Draagt liever alleen zachte kleding zonder labels Is snel angstig of gespannen Voelt stemmingen van anderen goed aan / is gevoelig voor sfeer Is een moeilijke slaper Heeft oog voor detail, merkt veel op, stelt veel vragen Speelt/functioneert het liefst alleen, liever dan in een groep Hoe gaat uw kind om met leeftijdgenoten en met de mensen om zich heen? (kort) Kwaliteiten/talenten van uw kind

Afsluiting

Bijna klaar

Hartelijk dank voor het invullen. Met uw gegevens wordt omgegaan volgens de wet Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG).